《伤寒论》第28条:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历来医家对本条文有诸多异议,促使我们辨证思考。本文讨论的重点是本条文对水饮证治的启示。

《伤寒论》第28条:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历来医家对本条文有诸多异议,促使我们辨证思考。本文讨论的重点是本条文对水饮证治的启示。桂枝汤为何去桂?条文指出:“仍头项强痛,翕翕发热”,可知证在太阳,“无汗”除外表实证,可知为津液伤。去桂枝原因,陈修园曰:“以其无汗,知桂枝汤不能丝丝入扣也。桂枝之长于解肌,不长于利水,故知桂枝之不可用也”。“心下满,微痛,小便不利”,应属太阴,即本条为太阳太阴合病。具体辨证过程为:外邪内饮的太阳病,只用发汗法后,表未解,而津液耗伤,邪陷太阴;此方证为桂枝去桂加茯苓白术汤,解表用生姜,外可解表,内可去饮。徐灵胎《伤寒约篇》指出:“头痛发热,桂枝证仍在也。以其无汗则不宜更用桂枝,心下满则用白术,小便不利则用茯苓。此证乃亡津液而有停饮者也。”上面情况如进一步用桂枝会导致何结果呢?津液进一步损伤,阳气受伤,邪入少阴,变证为真武汤方证,原文为“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身目闰
动,振振欲擗地者,真武汤主之。”解表仅生姜不够,伍用附子温阳发汗,阳气不足,水饮亦加重,去大枣、甘草黏腻之品,加用芍药缓解心下悸,本方证也可称桂枝去桂、甘、枣加附子汤。由上可知,仲景治疗水饮证伴津液损伤,表现为表证合并小便不利,皆去桂枝。津液亏损轻者,加茯苓、白术温中去饮;津液进一步耗损,伤及阳气,需加用附子温阳解表化饮,一为太阴,一为少阴,六经辨证不同也。因此,学习经典、解读经文应该从全局解读,从整体出发,方证相互联系,有助于培养临床思维,更有助于临床应用。

桂枝汤为何去桂?条文指出:“仍头项强痛,翕翕发热”,可知证在太阳,“无汗”除外表实证,可知为津液伤。去桂枝原因,陈修园曰:“以其无汗,知桂枝汤不能丝丝入扣也。桂枝之长于解肌,不长于利水,故知桂枝之不可用也”。“心下满,微痛,小便不利”,应属太阴,即本条为太阳太阴合病。具体辨证过程为:外邪内饮的太阳病,只用发汗法后,表未解,而津液耗伤,邪陷太阴;此方证为桂枝去桂加茯苓白术汤,解表用生姜,外可解表,内可去饮。徐灵胎《伤寒约篇》指出:“头痛发热,桂枝证仍在也。以其无汗则不宜更用桂枝,心下满则用白术,小便不利则用茯苓。此证乃亡津液而有停饮者也。”

上面情况如进一步用桂枝会导致何结果呢?津液进一步损伤,阳气受伤,邪入少阴,变证为真武汤方证,原文为“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身目闰
动,振振欲擗地者,真武汤主之。”解表仅生姜不够,伍用附子温阳发汗,阳气不足,水饮亦加重,去大枣、新葡萄京官网8455,甘草黏腻之品,加用芍药缓解心下悸,本方证也可称桂枝去桂、甘、枣加附子汤。

由上可知,仲景治疗水饮证伴津液损伤,表现为表证合并小便不利,皆去桂枝。津液亏损轻者,加茯苓、白术温中去饮;津液进一步耗损,伤及阳气,需加用附子温阳解表化饮,一为太阴,一为少阴,六经辨证不同也。

因此,学习经典、解读经文应该从全局解读,从整体出发,方证相互联系,有助于培养临床思维,更有助于临床应用。

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